Reflux u miminek –⁠ co to je? jaké má příznaky? a jak jej řešit?

Miminko často pláče, kroutí se po krmení, ublinkává… Co se s ním děje? Maminky se často obávají nedostatku mateřského mléka, je příčinou neklidu skutečně hlad? Má dítko něco se zažíváním, když často blinká? Mám se bát?

Často se takto projevuje gastroezofageální reflux (GER).

Co je reflux?

Česky jícnový reflux je samovolné a opakované vniknutí obsahu žaludku zpět do jícnu a někdy až do úst. Typicky se u nejmenších dětí reflux projeví ublinkáváním (tzv. regurgitace) až zvracením, které se objevuje ihned po jídle. Toto opakované vracení může způsobit podráždění a bolest v jícnu, a může být velmi nepříjemné pro miminka, ale i pro rodiče.

Zdroj obrázku: https://www.mayo.edu/

Co reflux způsobuje?

Dolní jícnový svěrač (nachází se na přechodu mezi žaludkem a jícnem), má za úkol zabránit refluxu, nicméně po narození nefunguje tak, jak má (je tzv. nedomykavý) a dorůstá teprve v prvních dvou letech života. Navíc je často u malých kojenců nevyzrálá i koordinace sání a polykání. I z těchto důvodů se reflux objevuje nejvíce v prvních čtyřech měsících života a následně ustupuje.

Je reflux u miminek běžný a jak dlouho většinou trvá?

Ano, jak již bylo zmíněno, reflux (ublinkávání) je u miminek relativně běžný jev, způsoben nedostatečnou vyzrálostí trávicího ústrojí. V podstatě jde tedy fyziologický jev, který se zpravidla časem upraví [1].

Reflux se u většiny dětí objevuje více než 1x za den a trápí 40 % všech novorozenců a kojenců.

Orientační statistiky jsou pak zhruba následující:

• u 25–50 % dětí příznaky refluxu vymizí do 6 měsíců života,
• u 75–80 % do 12 měsíců života
• a u 95–98 % do 18 měsíců života.

Tyto odhadované statistiky byly také podpořeny velkou přehledovou studií v akademickém žurnálu Journal of Pediatrics: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6586172/, přičemž studie našla také podporu pro hypotézu, že nejintenzivněji se reflux projevuje ve věku do čtyř měsíců a následně se začínají jeho projevy zmírňovat.

Miminko má reflux, mám se bát nebo nějak zasahovat?

Pokud nemá dítě jiné problémy, a i přes častější blinkání dobře prospívá, mluvíme pouze o gastroesofageálnám refluxu a stav nevyžaduje žádnou zvláštní léčbu – nejefektivnější jsou režimová opatření!

Pokud se však reflux opakuje dlouho, může přítomnost kyselého žaludečního obsahu vyvolat změny na sliznici jícnu a také mimojícnové problémy. Potom mluvíme o refluxní nemoci jícnu, tedy onemocnění způsobeném patologickým (chorobným) gastroezofageálním refluxem.

Odebíráte už můj newsletter?

Připojte se k dalším 168 lidem a nenechte si ujít novinky z blogu.

Newsletter

Text Input

Odebírat

Odběrem souhlasíte se zpracováním osobních dat

Jak poznat patologický reflux?

Typické příznaky mohou zahrnovat:

• zvracení krve,
• zvracení žluté či nazelenalé tekutiny,
• dítě neprospívá,
• dítě nedostatečně spinká,
• dítě se stále budí.

Pokud u svého dítěte pozorujete výše zmíněné symptomy, neprodleně kontaktujte svého pediatra a domluvte si vyšetření.

I když má reflux velké množství našich nejmenších, jenom zhruba 6 % je při potížích s refluxem vyšetřeno v ambulanci praktického dětského lékaře, neboť si často rodiče těchto problémů ani nevšimnou nebo nemají pocit, že je potřeba lékařská konzultace.

Přitom lékař může na základě pečlivé anamnézy a fyzikálního vyšetření poměrně jednoduše stanovit**, zda jde o nekomplikovaný, přirozený reflux** nebo je potřeba učinit nějaká opatření, z důvodu, že jde již o reflux patologický.

Navíc se opravdu není čeho bát, i v případě, že jde o reflux patologický, tak jen 1 – 1,5% dětí vyžaduje medikamentozní léčbu a pouze mizivé procento i léčbu chirurgickou.

Jak se běžně reflux projevuje?

Reflux se může projevovat třeba neklidem, dítě zvýšeně pláče, kope nožičkama… Nicméně si možná říkáte, že to děti dělají… tak nějak běžně. A máte pravdu, v tom je zrádnost dětské medicíny. Kdyby si naši malí pacienti postěžovali, měli bychom diagnózu refluxu okamžitě :). Nicméně většinou si nepostěžují a diagnóza je tak nějak na nás… níže tedy zkusím shrnout alespoň nějaké základní poučky a standardy.

Klinické projevy refluxu závisí na stáří dítěte. Proto je při podezření na reflux nejlepší konzultovat zrovna s odborníkem, jelikož přesná diagnóza závisí na řadě faktorů.

Klinické projevy gastroezofageálního refluxu u dětí

U nejmenších pacientů má většinou reflux tyto projevy:

• neklid, zvýšená dráždivost
• častý pláč
• ublinkávání až zvracení; v začátcích dítě dobře a s chutí pije, epizoda se objevuje většinou mezi 10–60 minutami po napití a nemusí být vždy doprovázená viditelným zvracením; zhoršení bývá typicky v pozdním odpoledni a ve večerních hodinách
• odmítání pití a následné neprospívání (při dlouhotrvající neléčené refluxní nemocí jícnu dochází k velkému narušení sliznice jícnu, která se tak stává bolestivou již při polknutí prvních doušků mléka a pláč z hladu tuto situaci dále zhoršuje, dítě o to víc nechce pít, je hladové, neklidné a vzniká „dokonalý“ začarovaný kruh)
• zakuckávání až dušení způsobené vdechováním mléka, opakované záněty dýchacích cest po vdechnutí mléka, zástavy dechu (tzv apnoické pauzy) až tzv. epizody ohrožující život dítěte (zkr. ALTE)
• kyselý zápach z pusinky miminka
• stridor – zvláštní zvuk, který slyšíme, když dítko dýchá
• kroutí se
• nechce spát, stále se budí a pláče
• nadměrné slinění
• na pusince (hlavně v koutcích) nacházíme zbytky mléka déle po kojení
• nafouklé bříško (meteorismus=plynatost)
• opravdu dlouhé a opakované záchvaty kroutivého (odborně: dystonického) propínání se do oblouku často s nápadným stáčením hlavičky – jsou příznaky vzácného Sandiferova syndromu (https://www.youtube.com/watch?v=Pc1im_tZKEE)

Nicméně i pokud jedinec intenzivně ublinkává, nicméně jinak prospívá a nemá další obtíže, většinou se nedělá žádné speciální vyšetření (invazivně a speciálními testy – pH metrie, endoskopie apod), jelikož by to deťátko zbytečně zatížilo a výtěžnost takového úkonu by nebyla velká. Proto k těmto úkonům většinou přistupujeme až u starších dětí a dospělých. Nicméně váš pediatr vám rozhodně erudovaně poradí co a jak dělat).

Jak se léčí reflux u dětí? (Co na reflux? a možnosti terapie)

Léčba refluxu u miminka se může lišit v závislosti na závažnosti příznaků a individuálních potřebách dítěte. Konzultace s pediatrem je většinou nezbytným krokem pro správnou diagnózu a doporučení léčby.

U kojenců s refluxem (GER, bez GERD) je nejvýznamnějším opatřením edukace a uklidnění rodičů.  Nejedná se o vážnou nemoc, i když symptomy GER jsou velmi nepříjemné, trápí miminko a tím sekundárně i jeho rodiče. Velmi dobrou zprávou ale je, že u problémů s refluxem, má většina dětí výbornou prognózu: většina z něj rychle „vyroste“.

Hlavním opatřením je většinou vyhnout se překrmování. Je doporučováno krmit dítě častěji a v malých dávkách.

Pokud jste se tedy konzultací s pediatrem ujistili, že nejde o patologický reflux, tak níže najdete nějaké obecné tipy a zásady, jak s refluxem bojovat:

1. Pokud krmíte dítě ze speciální lahvičky, je dobré se podívat, jak rychle mléko teče, někdy se stává, že je otvor v lahvičce příliš velký a dítko prostě „nestíhá“ mléčko polykat. Při hltavém pití do sebe také kojeneček dostává mnoho přebytečného vzduchu, který reflux hodně zhoršuje. Reflux je často spojen s tzv. meteorismem, kdy je bříško miminka moc zaplynováno a to mu zhoršuje vracení žaludečního obsahu zpět do jícnu. Opatření při krmení toto mohou zmírnit.
2. Po nakrmení necháme dítě řádně „odříhnout“ a necháme jej ve svislé poloze, aby mléčko hezky „steklo“ tam, kam má a my jej maximálně udrželi „dole“ (dítě by mělo zůstat ve svislé poloze nebo alespoň se zvýšenou hlavičkou minimálně 20 minut po krmení).
3. Zahuštění mléka Nutrilonem (vláknina ze svatojánského chleba, Nutrilon je volně prodejný v každé lékárně) vede k mírnému snížení počtu viditelných regurgitací, nesníží však počet refluxních epizod (tedy reflux bude vznikat dále, ale my ho „neuvidíme“). Jednoduše tím, že bude mléko hustší, tak nebude tak snadno docházet k blinkání. Toto opatření lze většinou také vyzkoušet v situacích, kdy je počet a množství regurgitovaného obsahu velké a vede to k neprospívání kojence. Nicméně primárně vždy zkoušíme nejprve režimová opatření, tedy menší dávky potravy častěji + polohování.

4. Některým maminkám se osvědčilo podávat rýžový odvar před kojením.

5. Polohovat kojenečka tzv. „na tygříka“ – poloha dítěte bříškem na předloktí rodiče obličejem dolů (lépe si odříhne)

6. Alergie na bílkovinu kravského mléka může napodobovat GER. Pokud máme na tuto nesnášenlivost podezření je nutno provést tzv. „eliminační test“, kdy na 14 dnů zcela vynecháme ze stravy kojence (SKS) bílkovinu kravského mléka. V případě kojení eliminujeme veškeré mléčné výrobky ze stravy matky, neboť do mateřského mléka se dostává alergen přímo tvorbě MM. Pokud je dítě na mléčné formuli, je doporučena změna na hydrolyzát (naštěpené aminokyseliny). Dojde-li k ústupu obtíží, je nezbytné provést expoziční test – tedy mléčné výrobky opět zavedeme a sledujeme, zda se potíže opět dostaví.

7. K dostání je volně prodejný sirup Gastrotuss Baby, který se dětem podává ihned po kojení – sirup má za úkol udělat na povrchu žaludku „gelovou zátku“, která alespoň částečně zabrání návratu obsahu žaludku do jícnu.

8. U větších dětí je nutné také omezit – tučná jídla, čokoládu, kofein, džusy (jsou moc kyselé), Coca-Colu, citrusy, rajčata a papriku.

Jak má spát miminko s refluxem?

Pro miminka trpící refluxem může být spánek náročný. Při spaní je u dětí ve věku nad 1 rok doporučována poloha na levém boku s mírnou elevací hlavičky (vrchní část postýlky zvednout o 20cm – existují i speciální polštáře – můžete se informovat u svého pediatra). Pozice na levém boku totiž pravděpodobně snižuje počet refluxních epizod, podobně jako pronační poloha (na břiše), která je však vzhledem k riziku SIDS (Syndrom náhlého umrtí kojence) nevhodná, proto se nesmí používat u nejmenších dětí!!!

V literatuře lze také najít informaci, že zvýšená poloha horní části těla by měla výrazně pomoci, nicméně opravdu účinné je dle studií až zvednutí o 60° –  což je v praxi téměř neproveditelné.

Jaké jsou rizikové faktory vzniku refluxu (GER)?

Faktory, které rozvinutí refluxu podporují, jsou například:

• dědičnost (přítomnost GER u sourozenců nebo rodičů),
• nízká porodní hmotnost,
• neurologická onemocnění a poruchy svalového napětí,
• chronická onemocnění dýchacích cest,
• zvýšený nitrobřišní tlak či nevyzrálá koordinace sání a polykání.

Obecné zhoršení stavu také obvykle nastává při viróze nebo při prořezávání zubů.

Jak se reflux (GER) diagnostikuje?

V dnešní době je nejpoužívanější metodou 24hodinová pH-metrie – pomocí tohoto vyšetření se zjišťuje, jestli se skutečně do jícnu vrací kyselý obsah – měříme hodnotu pH navracejícího se žaludečního obsahu.

Druhou nejpoužívanější metodou je multikanálová intraluminální impedance kombinovaná s pH metrii – pomocí této metody zjišťujeme pohyb tekutiny i vzduchu – umožňuje nám poznat, když se vrací i malinké množství kyselého obsahu, a díky této metodě dokážeme odlišit kyselý obsah od nekyselého.

Endoskopie s biopsii není k diagnostice příliš vhodná metoda, ukáže nám sice, jestli reflux vzniká, ale neřekne nám nic o tom proč.

A to by bylo k refluxu u miminek asi to hlavní :). Budu moc ráda, když mi do komentářů napíšete své zkušenosti s refluxem. Jak ho řešíte u svých dětiček? 🙂

Seznam zdrojů

• https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2013/03/08.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6586172/
• https://medlineplus.gov/refluxinchildren.html
• https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants
• https://kidshealth.org/en/parents/gerd-reflux.html
• https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat/gastro-oesophageal-reflux/